ביטוח שיניים

מרפאת שיניים שלנו בבאר שבע , בדומה לרוב מרפאות שיניים בבאר שבע , אינה קשורה בהסכמי עבודה ישירים עם חברות ביטוח שיניים.  אנחנו לא " מרפאת הסכם ".
כמבוטח, זכותך לטפל בכל מרפאת שיניים ( וביניהן

גם בשלנו כמובן ). בתום הטיפול- תוכל לקבל החזרים על פי המחירון של חברת הביטוח שלך.
אנו נסייע לך עם הביורוקרטיה ונעזור לקבל את החזרים  המגיעים לך על פי הפוליסה .

ההליך של קבלת החזרים כספיים מחברות ביטוח שיניים :

• לגבי רוב הטיפולים, במיוחד היקרים יותר, כגון השתלות שיניים, כתרים, גשרים – חברות הביטוח דורשות להגיש בקשה לאישור מוקדם.
  אנחנו נסייע לך בהגשת הבקשה ובקבלת האישורים.
• גם לגבי טיפולי שורש ועקירות – רוב חברות ביטוח שיניים דורשות אישור מוקדם.
• לגבי הטיפולים זולים ביותר כגון סתימות , רוב חברות הביטוח אינן דורשות אישור מוקדם.
• לגבי טיפולי שיניים יקרים יותר , כגון השתלת שיניים – קיימת הגבלת כמות.  מספר שתלים דנטלים המגיע לך משתנה בהתאם לפוליסת ביטוח שיניים האישית שלך. גם כאן נדרש אישור מוקדם.

האישורים הדרושים

• תהליך האישור לוקח מכמה ימים עד מספר שבועות.
• לאחר קבלת האישור מחברת הביטוח, המטופל יכול לקבל את הטיפול הנחוץ.
• בתום הטיפול, אנו ממלאים עבורך את טופס התביעה, בצירוף החשבונית המוכיחה את התשלום.
• לרוב, התשלום מועבר לחשבונך תוך שבועיים.
• חשוב להבין, שההחזר שהמטופל יקבל במרפאת שיניים שאינה בהסכם – אינו מלא .גובהו תלוי בהסכם שלך עם חברת הביטוח.
• בכל אזור בארץ קיימות " מרפאות שיניים בהסכם ", המסכימות לעבוד מול חברות הביטוח ישירות בתעריף מוזל בכ-50% . במרפאות הסכם, אינך צריך לשלם עבור הטיפולים הזולים והפשוטים. רופא שיניים יקבל את שכרו ישירות מחברת הביטוח בתעריף המופחת ולאחר המתנה ארוכה (על כל המשתמע.) בפועל, טיפולים פשוטים, או כפי שהם נקראים- רפואת שיניים משמרת- הם סעיפי הפסד למרפאות הסכם.
• המרפאות מרוויחות את לחמם מטיפולים יקרים יותר והמורכבים יותר. במיוחד מהטיפולים, אשר אינם מכוסים על ידי הפוליסה.
• עבור טיפולים אלה במרפאת הסכם נדרש המטופל לשלם השתתפות עצמית. למעשה במרפאת הסכם ההחזר הוא חלקי בלבד. בהשתלת שיניים המצב יכול לפעמים להיות אבסורדי- השתתפות עצמית עבר השתל עלולה להיות גבוהה יותר מהמחיר של השתל באותה מרפאה באופן פרטי.
• במציאות, רוב רופאי השיניים אינם מעוניינים להיות רופאי הסכם. הסיבות לכך מגוונות . אני אישית מעדיף לא להיות רופא הסכם , כיוון שבפועל – הסכם כזה מעניק זכות לחברת הביטוח להתערב בשיקוליי הרפואיים  ועלול לגרום לחוסר אמון ביני לבין המטופלים שלי.
  

  מדוע זה קורה?

  אני אסביר:  באופן תיאורתי – החברה לא מכתיבה לרופא שיניים מה לעשות, לא קובעת האם הטיפול המוצע הוא נכון או נחוץ. היא בסך הכל בודקת את הבקשה ומאשרת או דוחה את התביעה בהתאם לכיסוי הביטוחי שקנה המתרפא . באופן מעשי – ההחלטה הפיננסית של החברה לדחות את התביעה, יוצרת התערבות בעבודתי כרופא שיניים .
  במקרה הטוב- מטופל, אשר באופן לגיטימי מעוניין למצות את זכויותיו בביטוח השיניים שרכש, מחליט לבחור בחלופה הטיפולית שאולי מתאימה פחות אבל מכוסה בפוליסה. במקרה הרע- עקב הניסוח המעורפל של הדחייה, המטופל עלול לפרש את חוסר הכיסוי בפוליסה כ"הוכחה מקצועית" שהטיפול המוצע מיותר או לא נכון ומכאן- כל מילה נוספת- מיותרת.

• סיבה נוספת לאי כניסת מרפאות השיניים להסכמים-  היא המחיר הלא כלכלי, המשולם להם על ידי חברות הביטוח מכוח ההסכמים הנ"ל . גם כאן- האשמה אינה בחברות ביטוח השיניים, אלא בתשלום החודשי הנמוך שבחר ועד העובדים שלך לשלם עבור הפוליסה. המחירים המשולמים היום על ידי חברות הביטוח לרופאי הסכם, מאפשרים במקרה הטוב טיפול שיניים ברמה המינימלית הבסיסית ביותר במקרה הטוב.  במקרה הרע- הרופא יאלץ להיות מאד "יצירתי" על מנת לא להפסיד .
  בכל מקרה, מבוטח עלול למצוא את עצמו "לקוח סוג ג' " , כיוון שבאופן טבעי, כמעט כל מרפאה תעניק עדיפות ללקוח שמשלם כפול .
• בנוסף לכך- בחלק מהחברות, קיים אי שיוון בהחזרים בין רופאי ההסכם לבין מרפאות השיניים שאינן בהסכם.   קיימת הפלייה לרעת המטופלים של רופא שיניים בהסכם. ההשלכות ברורות.

לסיכום

• כדאי להבין, שחברות הביטוח מעוניינות בתור עסק כלכלי, לנתב את המבוטחים למרפאות הסכם, כיוון שבהן החזר עבור הטיפולים נמוך יותר, מאשר החזר למטופלים המקבלים טיפול שיניים במרפאה פרטית. אנו ממליצים למבוטחים לעמוד על זכותם לבחור את רופא השיניים שלהם בעצמם, ולהשתמש בביטוח השיניים לקבלת ההחזרים בהתאם להסכם.

בארץ פועלות מספר חברות ביטוח הפועלות תחום שיניים : ביטוח הראל, ביטוח דקלה, ביטוח מנורה, ביטוח פניקס, ביטוח איילון.

נכון להיום- אין ביטוחי שיניים פרטיים נאותים לטיפול שיניים שוטף. כל ביטוחי השיניים מבוצעים דרך מקומות העבודה וועדי עובדים.