השתלת שיניים לחולי סוכרת האם יש לה סיכוי טוב? השתלת שיניים הפכה לטיפול שיניים נפוץ ביותר ומבוקש מאד על ידי כל שכבות האוכלוסייה ובכל הגילאים. ברמה העקרונית, הפרוצדורה היא מאד בטוחה ו- Predictable ( בעלת תוצאות צפויות). יחד עם זאת, בכל טיפול רפואי, גורמים מקומיים וגורמים הקשורים לבריאות הגוף הכללית, עלולים לגרום לעלייה באחוז הכישלונות. סוכרת היא מחלה כרונית המלווה בעליית רמת הסוכר בדם ותופעות לוואי בעלות ביטויים מגוונים. יש להתייחס לביצוע השתלת שיניים לחולי סוכרת בצורה שונה מאשר להשתלות באוכלוסיה בריאה. מספר המטופלים הסובלים ממחלת הסוכרת עולה בהתמדה, לכן באופן טבעי, הדרישה לביצוע השתלות שיניים לחולי סוכרת עולה בהתאמה.

 השתלת שיניים לחולי סוכרת – התובנות הנוכחיות:

השתלת שיניים היא השיטה החדשנית ביותר לשחזור שיניים חסרות. שיפור צורת השתל, עיבוד מיוחד של פני השטח ושיטות כירורגיות מתקדמות שיפרו את אחוזי קליטת השתלים. כך גם השתלות מונחות מחשב, הרמת סינוס זעיר פולשנית ועוד. אחוז ההצלחה המקובל עומד כיום על 95-98% ל-5 שנים ו 89-90% ל-10 שנים.
קליטת השתל תלויה בחיבורו לעצם הלסת. לכן, כל שינוי בתפקודה עלול להשפיע איכות החיבור. לאחר שלב הקליטה הראשונית מגיע השלב השני- הכתרים או הגשרים על גבי השתלים. זהו שלב ההפעלה הפונקציונלית,  כלומר הפעלת הכוחות, העמסת השתל. בשלב זה, מטבוליזם, שחלוף העצם תקין, הוא קריטי על מנת לעמוד בכוחות הלעיסה. לאור תלות מוחלטת זו, הפרעה מטבולית כרונית כגון סוכרת היא גורם סיכון שיש להתחשב בו.
הסוכרת פוגעת בכלי הדם שבתוך העצם ויש לכך מחיר : נטייה מוגברת לזיהומים, האטה בריפוי הפצעים. חלה גם עלייה בשכיחות מחלות החניכיים ואבדן שיניים בריאות.

בעבר הסוכרת נחשבה לקונטרה אינדיקציה מוחלטת להשתלת שיניים. כיום הגישה מתחילה להשתנות, קיימים יתרונות מסוימים  לביצוע השתלת שיניים לחולי סכרת. לדוגמא : אדם אשר איבד את שיניו נמנע מלעיסת מזונות קשיחים ובריאים כגון ירקות ועלול להגיע למצב של תת תזונה ופגיעה בחילוף החומרים. שקום פה ראוי ויציב בעזרת השתלת שיניים משפר את יכולת הלעיסה ואת תזונתו של המטופל.
מצד שני, ההשלכות של רמת סוכר גבוהה בדם על הצלחת השתלים הדנטלים ועל הדלקת סביבם  אינן לגמרי ברורות.

שאלת השאלות כאן היא: האם יש יותר סיבוכי השתלות שיניים בחולי סוכרת מאשר באוכלוסיה הבריאה ?
על מנת לענות לשאלה זאת, יש לבדוק את השלכות הסוכרת על מספר אספקטים בתהליך השתלת שיניים.

מהם התהליכים הנבדקים?

• סוכרת ואוסיו אינטגרציה osseointegration ( איחוי השתל עם העצם )
• סוכרת ופרי-אימפלנטיטיס peri-implantitis ( דלקת הרקמות סביב השתל )
• סוכרת ובניית העצם Bone augmentation
• סוכרת והישרדות השתלים
• השלכות משך מחלת הסוכרת
• חשיבות השליטה על רמת הסוכר בדם
• חשיבות הטיפולים התומכים

סוכרת ואוסיו אינטגרציה osseointegration  ( איחוי השתל עם העצם )

חיבור ישיר שתל / עצם  הוא תנאי מוקדם ליציבות ושרידות השתל. שתלים אצל בעלי רמת סוכר לא מאוזנת היו פחות יציבים (בהשוואה למטופלים בריאים) במשך כ-6 שבועות. למרות זאת, לאחר מכן הם הגיעו בהדרגה ליציבות הנדרשת. לאחר שנה יציבות השתלים אינה מושפעת מרמות הסוכר בדם.
לכן לא מומלץ לנקות בגישה של העמסה מיידית כאשר הסוכרת אינה מאוזנת.

סוכרת ופרי-אימפלנטיטיס peri-implantitis ( דלקת הרקמות סביב השתל )

אין הוכחה חד משמעית, אך חלק מהמחקרים מצביעים כי סוכרת לא מאוזנת גורמת לאבדן עצם קל ולדלקת חניכיים חיצונית. חשיבות מיוחדת לשמירה על הגיינה אורלית וביקורים סדירים אצל שיננית עבור הסובלים מסוכרת.

סוכרת ובניית העצם Bone augmentation

מחקרים גילו שהשתלת עצם והרמת סינוס בטוחים לחולי סוכרת מאוזנים ויציבים עם רמת HbA1c מתחת ל -7.5 % .  לא נצפה אבדן עצם משמעותי בחולים אלה.

סוכרת והישרדות השתלים

מחקרים ארוכי טווח מצביעים על אחוז הצלחה דומה בחולים עם סוכרת מאוזנת בהשוואה לאוכלוסיה בריאה.

השלכות משך מחלת הסוכרת

דעות חלוקות בין החוקרים. אין הוכחה לכך שהשתלים נכשלים יותר במטופלים הסובלים מסוכרת זמן רב יותר. יחד עם זאת ידוע, שככל שהאדם חולה יותר זמן, כך גוברת הפגיעה בכלי הדם . כמו כן התנגדות הגוף לזיהום ויכולת הריפוי – יורדים .

חשיבות השליטה על רמת הסוכר בדם

דעות חלוקות בין החוקרים, אין הוכחה חותכת שסוכרת לא מאוזנת מסכנת השתלת שיניים לחולי סוכרת.

חשיבות הטיפולים התומכים

החלמת הפצעים איטית יותר אצל חולי הסוכרת והתנגדותם לזיהומים ירודה. זה קורה עקב הפגיעה במערכת החיסונית. אי לכך קיים צורך לעזור בקליטת השתל על ידי הקטנת כמות החיידקים בסביבת הניתוח. הוכח שיש יותר הצלחות בהשתלת שיניים, כאשר במהלך ההשתלה המטופל מכוסה באנטיביוטיקה ושטיפות חיטוי בכלורהקסדין ( קורסודיל, טרודנט וכד' ).

סיכום הידע העדכני בנושא השתלת שיניים לחולי סוכרת

• השתלת שיניים לחולי סוכרת הנה פרוצדורה בטוחה, עם תוצאות שניתן לצפותן מראש  ( predictable ). זאת בתנאי שרמת הסוכר בדם מאוזנת ונמצאת  תחת שליטה.
• לעומת זאת, כאשר רמת הסוכר אינה נשלטת, קיים סיכון מסוים להפרעות בתהליך איחוי שתל / עצם ולדלקת הרקמות סביב השתל. על פי מחקרים, בטווח של 6-10 שנים הסיכוי להישרדות השתל זהה בין המטופל הבריא למטופל הסוכרתי. לטווח רחוק של כ-20 שנה, הסיכון לכישלון השתל הדנטלי עלול להתגבר אצל חולה סכרת לא מאוזן.
• השתלת עצם והרמת סינוס הן פרוצדורות בטוחות כהשלמת השתלת שיניים לחולי סוכרת . להגברת הבטיחות ניתן להשתמש בשיטת הרמת סינוס זעיר פולשנית .
• עקב יכולת ריפוי פצעים פגומה,חובה להשתמש בשטיפות חיטוי ואנטיביוטיקה במהלך השתלת שיניים. כך נמנעים כישלונות וסיבוכים לאחר הניתוח.
• מאותה הסיבה מומלץ להשתמש בשיטת השתלת שיניים ממוחשבת עם סד כירורגי. בשיטה זאת ניתן מקרים רבים לבצע השתלת שיניים ללא ניתוח ( flapless approach ) , כלומר ללא חתך בחניכיים. בכל מקרה בחולי סוכרת רופא שיניים משתיל  מנוסה יבצע חתך מינימאלי בחניכיים (minimally invasive surgery ) .
  את עקירת השן או השיניים יש לבצע בשיטה השמרנית ביותר האפשרית  הנקראת "עקירה א-טראומטית " ( atraumatic extraction ).
• סביר להניח כי יש יותר סיכון לכישלון השתל במהלך השתלת שיניים לחולי סוכרת "ותיקים" .
• העמסה מידית אינה מומלצת לחולי סוכרת לא מאוזנים.
• כשנה לאחר ההשתלה חוזק החיבור שתל / עצם זהה בין מטופל בריא ומטופל סוכרתי ( גם אם הסוכר בדם אינו מאוזן ).
• חייבים לבצע בדיקות תקופתיות של HbA1c ולפעול להורדתו במידת הצורך.
• צחצוח שיניים קפדני , ניקוי אבן כל 3 חודשים על ידי שיננית מוסמכת ושימוש באביזרי ניקוי כגון חוט דנטלי, סילונית, מברשת שיניים חשמלית או ידנית. אלה הם צעדים חיוניים למניעת peri-implantitis לטווח ארוך. הם מתאימים לכל מטופל ובמיוחד כאשר מבצעים השתלת שיניים לחולי סוכרת.
• מתח נפשי ( stress ) עלול לגרום לעליית רמת הסוכר בדם. לאור זאת, במקרים מורכבים כדאי לשקול ביצוע השתלת שיניים בהרדמה מלאה .