השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם ( המוכרים גם בשמות נוספים – תרופות נוגדות קרישה, אנטיקואגולנטים anticoagulants ) אפשרית. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון מספר גורמים. רופאי שיניים רבים רואים במטופלים הנוטלים מדללי דם סיכון גבוה וחוששים לטפל בהם. בפועל- החשש אינו מוצדק, "השד" אינו נורא כל כך.
עד כה נתבקשו המטופלים להפסיק את נטילת מדללי הדם לפני עקירת שן או השתלות שיניים, אך כיום הגישה השתנתה. בוטל האיסור הגורף, כלומר אין קונטרה-אינדיקציה (התווית נגד ) מוחלטת, לביצוע השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם.
במרפאתנו אנחנו מבקשים מהמטופל להציג את רשימת המחלות והתרופות שהוא נוטל. לאחר לימוד התיק הרפואי ובעצה אחת עם הרופא מטפל או הקרדיולוג, יחליט דר' ריביצקי על דרך הפעולה הרצויה. האם לבצע טיפול כירורגי תחת השפעת נוגדי הקרישה? האם לעומת זאת להפסיק את נטילתם למספר ימים / לשנות את סוג התרופה/ לשנות את צורת המתן של התרופה.

OAT

טיפול בנוגדי קרישה בכדורים לבליעה   OAT – oral anticoagulation therapy הוא אחד הטיפולים הנפוצים ביותר ברפואה המודרנית. לפי הערכה זהירה, כרבע מאוכלוסיה נמצאים תחת טיפול במדלל דם כלשהו. הנסיבות לשימוש בנוגדי קרישה נעות בין מתן טיפול מניעתי במנות יומיות קטנות של אספירין לאנשים בריאים, לבין טיפול במגוון תרופות ובמינונים שונים כגון פלביקס וקומדין לחולי לב, מושתלים, חולי ריאות, חולים שעברו השתלת מסתמים, חולים שקיבלו סטנטים ( stent)  לאחר התקפי לב, אירוע מוחי ועוד. (אגב נמצא, שבקרב נוטלי קומדין יש יותר דלקות חניכיים, לכן חולים אלה זקוקים לניקוי אבנית כל חודשיים-שלושה אצל שיננית  ושמירה קפדנית על ההיגיינה האורלית ).

השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם

מבחינתנו, כרופאי שיניים משתילים, הסיבה הבריאותית למתן תרופות אנטיקואגולנטיות פחות חשובה. הדבר החשוב לנו מבחינה מעשית הוא שמדללי הדם עלולים לגרום לדימום בלתי נשלט בתהליך השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם .
לצורך קבלת החלטה מושכלת עלינו לענות תחילה על 2 השאלות המרכזיות:
א. האם ניתן לבצע השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם ללא הפסקת הטיפול התרופתי ועדיין לשלוט על הדימום?
ב. אם נפסיק  את התרופה- האם לא נסכן את המתרפא, הרי הוא מטופל במדללים עקב בעיה רצינית?

מצד אחד- ברור שהיינו מעדיפים להפסיק את מדללי הדם ולנתח ללא סיכונים מיותרים.
מצד שני- ברור לחלוטין,  שברגע שהמטופל יפסיק ליטול את מדללי הדם שלו, הוא נחשף לסכנת היווצרות קרישי דם "המטיילים"  במערכת הדם, התסחיפים –  thromboembolism ולסכנת חיים.
ברור שב"תמונה הגדולה", הסכנות והתוצאות החמורות שבהיווצרות התסחיפים הן גדולות לעין ערוך מהסכנות של דימום מקומי מוגבר.

אז מה מומלץ היום על ידי הקרדיולוגים לצורך השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם ?

איך מחליטים האם להפסיק ליטול מדללים או להמשיך בנטילת התרופות כרגיל ולבצע פעולה כירורגית תוך בטחון שנוכל לעצור את הדימום ?
ובכן התשובה היא- כל מקרה לגופו. לא כל המטופלים בנוגדי קרישה נמצאים באותה רמת דילול. הדבר תלוי בסוג נוגדי הקרישה ובמינונם. חובה למדוד את רמת הדילול לפני ההחלטה על הפסקת השימוש / אי הפסקת השימוש בתרופות לפני הניתוחים.

אספירין – Aspirin
אספירין הוא מדלל דם מהסוג הפוגע באופן בלתי הפיך בתאי הטסיות בדם. אצל נוטלי האספירין, הדרך להעריך את יכולת הגוף לעצור דימום מהפצע או מהחתך הניתוחי היא לבצע ספירת תאי הטסיות (platelets) בדם. [רמה תקינה היא בין 100.000-400.000 cells/mm3] .  מתחת  ל- 100.000 cells/mm3 המטופל עלול לסבול מדימום משמעותי בכל פעולה כירורגית.במצב הרגיל, לאחר חתך או פציעה, הטסיות "מגויסות" ומגיעות לאזור. הן מצטברות ויוצרות "פקק טסיות"  העוצר את דימום. כמות ואיכות הטסיות במערכת הדם משפיעה ישירות על זמן הדימום. המנה היומית היא בדרך כלל כדור אחד של 100 mg ליום או כדור אחד של 325 mg  .לאחר הפסקת נטילת האספירין הגוף זקוק  לכ- 10 ימים על מנת לחדש את מלאי הטסיות התקינות במערכת הדם ולחזור לזמן דימום תקין.

פלביקס –Plavix
גם פלביקס משפיעה באופן בלתי הפיך על פעילות הטסיות .היא פוגעת ביכולתן להצטבר לפקק ולאטום את הפצע. במקרים רבים חולים מטופלים בשילוב של פלביקס ואספירין. השפעת פלביקס פגה לאחר כ-5 ימים .

אצל מטופלים המקבלים מנה יומית קטנה של מדללי דם מהסוג הפוגע בטסיות, הסיכון לדימום פוסטאופרטיבי לזניח לאחר עקירות או השתלות שיניים. לאור זאת השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם אינה מצריכה הפסקת נטילת פלביקס ו/או אספירין במינון של עד 100  mg ליום.

מדללים "כבדים" יותר

קומדין – Coumadin
תרופות ממשפחת הקומדין פועלות על ידי חסימת הפעילות של ויטמין K החיוני לשרשרת הקרישה. כאן השיטה למדוד ולנטר את רמת הדילול , כלומר – להאריך את הסיכון לדימום ארוך וחזק מהרגיל היא לבצע בדיקת  INR (international normalized ratio .  הערך הנורמאלי הוא 1=INR. הבדיקה היא בעלת ערך אחיד בכל העולם ומאפשרת השוואת התוצאות בין מעבדות שונות ובתי חולים שונים.
היעד הטיפולי במדללים מסוג זה הוא לשמר את המטופל ברמת הדילול של שבין INR = 2-4  . היעד נקבע באופן אישי עבור כל מטופל ובהתאם למחלה ממנה הוא סובל. התרופה הנפוצה ביותר להעלאת ה-INR היא קומדין, זמן מחצית החיים של התרופה הוא 36 שעות , כלומר- ההשפעה עשויה להמשך 2-5 ימים לאחר הפסקת נטילתה, תלוי במטופל. קיים צורך במעקב מעבדתי צמוד אחרי ערכי INR  ודיאטה מיוחדת.

סינטרום –Sintrom
תרופה נוספת החוסמת את פעילותו של ויטמין K , זמן מחצית החיים שלה הוא 8-11 שעות, השפעתה קצרה יותר מזו של קומדין.

מתרפאים הנמצאים בקבוצת מטופלים ב"נוגדי ויטמין K " נמצאים בסיכון גבוה יותר לדימום לאחר השתלת שיניים, בהשוואה לקבוצת " קוטלי הטסיות". נמצא שמטופלים ברמת דילול INR 2-3.5  אמנם נמצאים בסיכון לדימום יתר מסוים בהשוואה למטופלים בריאים, אך רופא שיניים מנוסה מסוגל להשתלט על דימום כזה בקלות באמצעים מקומיים. ברמת INR זאת אין צורך להפסיק את מתן הקומדין או סינטרום במהלך השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם.

*** למרות הנאמר לעיל, אם מדובר בניתוח השתלות שיניים הכולל חתכים נרחבים במיוחד, קצירת עצם עצמית משמעותית או עבודה נרחבת בעצם- מומלץ לשקול הפסקת נטילת מדללי דם ארוכי טווח, ולעבור זמנית למדללי דם בעלי זמן מחצית חיים קצרה במיוחד, דוגמת קלקסן.

קלקסן Clexan .
כאשר קיים חשש לנתח תחת השפעת הקומדין, ניתן בשיתוף פעולה עם הרופא המטפל להעביר את המטופל לשימוש בקלקסן ככיסוי מגשר. זאת תרופה קצרת טווח. קלקסן מופסק בבוקר יום הניתוח ונטילתו מתחדשת מיד לאחר גמר הפעולה.יום יומיים לאחר הניתוח חוזרים לפרוטוקול מדללי הדם הרגיל למטופל.

נוגדי קרישה חדשניים.

קסרלטו Xarelto , פרדקסה Pradaxa
אלה מדללי דם חדישים, המחליפים את הקומדין, לא מתערבים בפעילות ויטמין K  ואינם דורשים מעקב INR  צמוד או דיאטה מיוחדת. אורך מחצית החיים שלהן קצר ואינן דורשות טיפול מגשר. השפעתן בתהליך השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם  טרם נחקרה דיה, לכן מומלץ לפעול בשיתוף פעולה עם הרופא המטפל ולקבל את המלצותיו. פינוי התרופות האלה נעשה דרך הכליות, לכן לחולים עם תפקוד כלייתי לקוי לוקח זמן רב יותר להיפטר מהן, כלומר לאחר הפסקת השימוש יש להמתין יותר זמן לפני הטיפול הכירורגי.

• במרפאתנו, במקרים בהם אנחנו לא ממליצים להפסיק את נטילת המדללים, אנחנו נוקטים באמצעים מקומיים לשליטה על הדימום לאחר השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם. אמצעים אלה כוללים :
• הפעלת לחץ בפדי גאזה הספוגים בהקסקפרון, Hexakapron, חומר עוצר דימום
• שטיפות הפה בהקסקפרון
• ספוגיות ג'לפום – ספוגיות ג'לטין מתנפחות ולוחצות על כלי הדם
• פקקי קולגן – collaplug העוצרים דימום
• צריבת נקודות דימום באמצעות אלקטרודה בתדר גבוה electrocautery
• תפירה הדוקה בתפרים נמסים
• אלחוש מקומי עם חומר המכווץ כלי דם

דרך חדשנית להקטין את הדימום במהלך ולאחר השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם היא לבצע את ההשתלה ללא ניתוח, בשיטה זעיר פולשנית (technique minimally invasive ) ללא חתך ברקמה הרכה וללא הרמת החניכיים(flapless)   . במרפאתנו, אנחנו מבצעים ניתוחים מסוג זה בעזרת תכנון ממוחשב  והחדרת השתל דרך סד כירורגי. טכניקות אלה מאפשרות הכנת מיקום מדויקת והחדרת השתל ללא חתכים משמעותיים ( אם בכלל) .

בשיטה זאת מטופלים מדוללי הדם עוברים את ניתוחי השתלות שיניים ללא דימום פוסטאופרטיבי מיוחד, בדומה למטופלים בריאים.
לשיטה זאת של השתלת שיניים ללא ניתוח יתרונות נוספים. זמן הניתוח מתקצר, זמן ההחלמה קצר יותר, הפחתה בדלקת, שמירה על עצם הלסת, הפחתת כאב ונפיחות.
השימוש בטכניקת השתלת שיניים ללא ניתוח אינו מוגבל כמובן רק למקרים של השתלת שיניים לנוטלים מדללי דם. השתלת שיניים ממוחשבת מתאים מה, ומבוצע לכלל המטופלים המעוניינים בכך.